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Sviluppo e validazione del punteggio DOAC, un nuovo strumento di previsione del rischio di sanguinamento per i pazienti con fibrillazione atriale in trattamento con anticoagulanti orali ad azione diretta


Gli attuali strumenti di decisione clinica per valutare il rischio di sanguinamento nei soggetti con fibrillazione atriale hanno prestazioni limitate e sono stati sviluppati per soggetti trattati con Warfarin.

Questo studio ha sviluppato un punteggio di rischio clinico per personalizzare le stime del rischio di sanguinamento per i soggetti con fibrillazione atriale che assumono anticoagulanti orali ad azione diretta ( DOAC ).

Tra i soggetti che assumevano Dabigatran ( Pradaxa ) 150 mg due volte al giorno da 44 Paesi e 951 Centri in questa analisi secondaria dello studio RE-LY ( Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy ), è stato sviluppato un punteggio di rischio per determinare il rischio comparativo di sanguinamento.

Il modello di previsione del rischio è stato validato internamente tramite bootstrap.
Il modello è stato poi ulteriormente sviluppato nel registro GARFIELD-AF ( Global Anticoagulant Registry in the Field-Atrial Fibrillation ), con individui che assumevano Dabigatran, Edoxaban ( Lixiana ), Rivaroxaban ( Xarelto ) e Apixaban ( Eliquis ).

Per determinare la generalizzabilità in coorti esterne e tra individui con diversi anticoagulanti orali ad azione diretta, il modello di previsione del rischio è stato convalidato nello studio combinato COMBINE-AF ( A Collaboration Between Multiple Institutions to Better Investigate Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant Use in Atrial Fibrillation ) su una coorte di studi clinici e il database amministrativo Quebec Régie de l'Assurance Maladie du Québec e Med-Echo Administrative Databases ( RAMQ ).

L’esito primario era il sanguinamento maggiore.
Il punteggio di rischio, denominato punteggio DOAC, è stato confrontato con il punteggio HAS-BLED.

Dei 5.684 pazienti nello studio RE-LY, 386 ( 6.8% ) hanno manifestato un evento di sanguinamento maggiore, entro un follow-up mediano di 1.74 anni. Il modello di previsione aveva una C statistica corretta per l'ottimismo di 0.73 dopo la convalida interna con bootstrap ed era ben calibrato sulla base dell'ispezione visiva dei grafici di calibrazione ( bontà di adattamento P=0.57 ).

Il punteggio DOAC assegnava punti per età, clearance della creatinina / velocità di filtrazione glomerulare, stato di sottopeso, ictus / attacco ischemico transitorio / anamnesi di embolia, diabete, ipertensione, uso di antipiastrinici, uso di antinfiammatori non-steroidei ( FANS ), malattia epatica e storia di sanguinamento, con ogni ulteriore punteggio associato a un aumento del 48.7% ( P minore di 0.001 ) dei sanguinamenti maggiori nello studio RE-LY.

Il punteggio ha avuto prestazioni superiori rispetto al punteggio HAS-BLED nello studio RE-LY ( C statistica, 0.73 vs 0.60; P per differenza inferiore a 0.001 ) e tra 12.296 individui nello studio GARFIELD-AF ( C statistica, 0.71 vs 0.66; P per differenza=0.025 ).

Il punteggio DOAC ha avuto prestazioni predittive più elevate rispetto al punteggio HAS-BLED in entrambe le coorti di validazione, inclusi 25.586 individui nello studio COMBINE-AF ( C statistica, 0.67 vs 0.63; P per differenza inferiore a 0.001 ) e 11.945 individui nello studio RAMQ ( C statistica, 0.65 vs 0.58; P per differenza minore di 0.001 ).

Nei soggetti con fibrillazione atriale potenzialmente idonei alla terapia con anticoagulanti orali ad azione diretta, il punteggio DOAC può aiutare a stratificare i pazienti sulla base del rischio di sanguinamento atteso. ( Xagena2023 )

Aggarwal R et al, Circulation 2023; 148: 936-946

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