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La stratificazione del rischio nei pazienti con fibrillazione atriale: ictus e sanguinamenti


Diverse evidenze scientifiche hanno rafforzato l’approccio basato sul fattore di rischio in riferimento alla stratificazione del rischio di ictus. Con l’introduzione dei nuovi anticoagulanti orali l’applicazione di questo criterio è di massima importanza.
Il punteggio del CHADS2 è un metodo di stratificazione del rischio basato sulla presenza di insufficienza cardiaca congestizia, ipertensione, età maggiore o uguale a 75, diabete, pregresso ictus o TIA ( punteggio raddoppiato ) ed è un criterio semplice. La maggioranza degli autori crede invece che esso non includa molti fattori di rischio comuni di ictus evidenziando così i suoi limiti. Per esempio, la malattia vascolare ( non inclusa nel punteggio CHADS2 ) è un fattore indipendente di rischio per l'ictus nella fibrillazione atriale e migliora in modo significativo la capacità predittiva di CHADS2. Il rischio di ictus aumenta anche per età superiori o uguali a 65 anni, con un rischio ancora maggiore all'età di 75 anni o più. Molti pazienti classificati come a basso rischio dal CHADS2 ( punteggio uguale a 0 ) presentano tassi di ictus maggiori di 1.5% annuo, e un punteggio CHADS2 di 0 non identifica in modo accurato i pazienti con fibrillazione atriale che sono veramente a basso rischio.

Il punteggio CHA2DS2-VASc invece è basato sulla presenza di scompenso cardiaco congestizio / disfunzione ventricolare sinistra, ipertensione, età maggiore o uguale a 75 ( punteggio raddoppiato ), diabete mellito, pregresso ictus o TIA ( punteggio raddoppiato ) / malattia vascolare, età 65-74, sesso ( femminile ).

CHA2DS2-VASc, al contrario di CHADS2 include più fattori comuni di rischio per l'ictus nella pratica clinica quotidiana. La valutazione dei regimi di stratificazione del rischio per l’ictus ischemico e sanguinamento è stata protagonista nello studio Swedish Atrial Fibrillation Cohort che ha coinvolto 182.678 pazienti con fibrillazione atriale.
L’obiettivo dello studio era quello di valutare il punteggio CHA2DS2-VASc e HAS-BLED relativamente ai fattori di rischio per l’ictus e il sanguinamento nella fibrillazione atriale.
Riguardo all'endpoint composito di tromboembolismo è stata riscontrata una migliore performance per il punteggio CHA2DS2-VASc.
Il punteggio CHA2DS2-VASc è stato in grado di identificare i pazienti che avevano avuto qualche svantaggio dal trattamento anticoagulante con il Warfarin. In particolare, il punteggio CHADS2 era meno discriminante per un rischio veramente basso, dove tutti i pazienti con fibrillazione atriale, indipendentemente dal punteggio CHADS2, sembravano beneficiare dall’uso della terapia anticoagulante.

Altri studi hanno dimostrato che la prevenzione di ictus con un antagonista della vitamina K è efficace nel caso in cui il paziente possa usufruire della terapia migliore per il maggior tempo terapeutico ( TTR ), ad esempio maggiore del 70%. Pertanto, quando è utilizzato un antagonista della vitamina K, è necessario migliorare la qualità dei controlli INR al fine di raggiungere alti TTR.

I pazienti con fibrillazione atriale e grave insufficienza renale sono ad alto rischio di ictus, ma sono anche a maggior rischio di decesso, di eventi coronarici e grave sanguinamento. Questi pazienti non sono stati adeguatamente studiati e sono stati esclusi dagli studi clinici, e la loro valutazione di rischio è complessa. Dall’altra parte c’è l'avvertenza che la funzionalità renale ( clearance della creatinina, CrCl ) non può rimanere statica, specialmente nei pazienti anziani con fibrillazione atriale e comorbidità multiple e politerapia farmacologica.

Il processo decisionale per la tromboprofilassi deve bilanciare il rischio di ictus contro il rischio di sanguinamento maggiore, in particolare emorragia intracranica, che è la complicanza più temibile della terapia anticoagulante e che conferisce un alto rischio di morte e di invalidità.
Fino a poco tempo fa, strumenti di valutazione del rischio di sanguinamento erano basati su formule complesse, con alcuni fattori di rischio ponderati in modi diversi e/o derivati da coorti di pazienti anticoagulanti, piuttosto che in particolare da pazienti affetti da fibrillazione atriale.

Nonostante il chiaro beneficio clinico degli anticoagulanti orali nella prevenzione dell’ictus in pazienti con fibrillazione atriale, il verificarsi di eventi emorragici maggiori può avere effetti devastanti.
HAS-BLED, il punteggio per valutare il rischio di sanguinamento, è stato descritto la prima volta nel 2010 ed è attualmente consigliato nelle linee guida internazionali per la stima del rischio di sanguinamento maggiore.
Attualmente, i punteggi disponibili per il rischio di sanguinamento sono 3 e sono stati ricavati e convalidati nelle popolazioni di pazienti con fibrillazione atriale: a) HEMORR2HAGES, coinvolge: malattie epatiche o renali, abuso di etanolo, neoplasie, anziani con età maggiore o uguale a 75 anni, ridotto numero o funzione delle piastrine, rischio di risanguinamento, ipertensione ( non-controllata ), anemia, fattori genetici, eccessivo rischio di caduta, ictus; b) HAS-BLED, coinvolge: ipertensione, anomala funzione renale / epatica, ictus, storia o predisposizione per i sanguinamenti, controllo INR labile, età avanzata ( es. età maggiore o uguale a 65 anni, astenia, ecc. ), uso concomitante di farmaci / alcol; c) ATRIA coinvolge: anticoagulazione e fattori di rischio in pazienti con fibrillazione atriale.
Nella valutazione del rischio di sanguinamento, lo score che viene utilizzato è quello di HAS-BLED, piuttosto che il complicato HEMORR2HAGES, o il meno pratico ATRIA.
HAS-BLED ha un valore predittivo migliore di ATRIA e, soprattutto, evidenzia i fattori di rischio che possono ridurre il rischio di sanguinamenti.
Il punteggio HAS-BLED è stato validato in diverse coorti indipendenti, e si correla bene con il rischio di emorragia intracranica.

Una formale valutazione del rischio di sanguinamento è consigliata in tutti i pazienti con fibrillazione atriale; nei soggetti con punteggio HAS-BLED maggiore o uguale a 3 è necessario cautela e un periodico esame, così come è indispensabile, dall’altra parte, fare degli sforzi per correggere i fattori di rischio potenzialmente reversibili per il sanguinamento.
HAS-BLED di per sé non deve essere utilizzato per escludere i pazienti dalla terapia con anticoagulanti orali, ma consente ai medici di valutare con cognizione il rischio di sanguinamento ( piuttosto che basarsi su supposizioni ) e, soprattutto, li fa riflettere sui fattori di rischio per correggere il sanguinamento.

Il sanguinamento è una ben nota complicanza di tutti i nuovi anticoagulanti orali; infatti, Dabigatran è stato tenuto sotto stretta sorveglianza dal CHMP dell’EMA ( European Medicines Agency ) fin dalla sua iniziale autorizzazione.
Il CHMP ha rilevato che la frequenza con cui avvengono sanguinamenti fatali con Dabigatran rilevata da dati post-marketing è risultata significativamente inferiore rispetto a quella osservata negli studi clinici che hanno supportato l'autorizzazione del medicinale, ma ritiene che questo aspetto deve comunque essere tenuto sotto stretta sorveglianza. ( Xagena2012 )

Fonte: AIFA, 2012

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