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La miocardite da inibitori del checkpoint immunitario correlata ad aritmie potenzialmente letali


Secondo un nuovo studio, la miocardite indotta da inibitori del checkpoint immunitario ( ICI ) è altamente associata ad aritmie e anomalie all'ECG ( elettrocardiogramma ).

Gli inibitori del checkpoint immunitario hanno trasformato le cure oncologiche ma possono causare eventi avversi infiammatori tra cui la miocardite.
La miocardite da inibitori del checkpoint immunitario è altamente aritmogena, ma le manifestazioni elettrocardiografiche specifiche e il loro significato prognostico sono poco conosciute.

Con la collaborazione di 49 istituzioni in 11 Paesi, i ricercatori hanno costruito un Registro multicentrico retrospettivo per valutare le manifestazioni ECG della miocardite indotta da inibitori del checkpoint immunitario.

Fino a gennaio 2020 erano stati identificati 147 casi di associazione miocardite e inibitore del checkpoint immunitario; 125 pazienti ( età media, 67 anni; 63% uomini ) avevano un ECG di presentazione ottenuto entro 3 giorni dal ricovero ospedaliero.

Gli ECG sono stati interpretati da due cardiologi che erano in cieco per ogni caso.
Un ECG ottenuto prima dell'inibitore del checkpoint immunitario-miocardite era disponibile in 52 casi.

Lo studio ha incluso tutti e nove gli inibitori del checkpoint immunitario approvati, ma si è concentrato principalmente su Ipilimumab ( Yervoy ), Nivolumab ( Opdivo ) e Pembrolizumab ( Keytruda ).

La degenza mediana in ospedale è stata di 11 giorni.

E' stato osservato: frequenza cardiaca elevata ( 93.9 versus 80.4 bpm; P = 0.009 ); QRS prolungato ( 95.3 vs 93.2 ms; P = 0.02 ); QT prolungato corretto per la frequenza cardiaca ( 441.8 vs 421 ms; P = 0.03 ); ridotto voltaggio ( 1.39 vs 1.69 mV; P = 0.006 ); aumento dell'incidenza di blocco di branca sinistra ( 19% vs 6%; P = 0.046 ); aumento dell'incidenza di tachicardia sinusale ( 48% vs 29%; P = 0.02 ); maggiore prevalenza di disturbi della conduzione ( 67% vs 44%; P = 0.01 ); e maggiore prevalenza di anomalie di ripolarizzazione ( 52% vs 25%; P = 0.008 ).

I ricercatori hanno riscontrato un'incidenza cumulativa del 21.1% per la fibrillazione atriale, dell'1.4% per il flutter atriale e del 2.1% per la tachicardia atriale multifocale.
Circa il 15% dei pazienti ha manifestato almeno un'aritmia ventricolare pericolosa per la vita, incluso il 10.9% che ha manifestato tachicardia ventricolare sostenuta, il 2.7% che ha presentato fibrillazione ventricolare e l'1.4% che ha manifestato torsione di punta.
Secondo lo studio, il blocco cardiaco completo concomitante e l'aritmia ventricolare pericolosa per la vita si sono verificati nel 7.5% dei pazienti.

Tra 146 pazienti con sorveglianza di 30 giorni, il 26.7% è morto entro 30 giorni dalla presentazione, di cui il 62% è stato attribuito a miocardite.

I pazienti con miocardite-inibitore del checkpoint immunitario avevano maggiori probabilità di morire entro 30 giorni se sviluppavano un blocco cardiaco completo ( hazard ratio, HR = 2.62; IC 95%, 1.33-5.18; P = 0.01 ) o aritmie ventricolari pericolose per la vita ( HR = 3.1; IC 95%, 1.57-6.12; P = 0.001 ).

Dopo aggiustamento per età e sesso, la mortalità per qualsiasi causa era associata a onde Q patologiche ( HR = 5.98; IC 95%, 2.8-12.79; P inferiore a 0.001 ) ed era inversamente associata all'indice di Sokolow-Lyon ( HR per mV = 0.57; IC 95%, 0.34-0.94; P = 0.03 ).

Questo studio ha mostrato che la miocardite da inibitori ICI è altamente aritmogena, presentando nuovi blocchi di conduzione, diminuzione del voltaggio e anomalie di ripolarizzazione che spesso degenerano in aritmie maligne.
Sono necessari ulteriori studi per valutare come questi cambiamenti ECG possono facilitare lo screening, la prognosi e le strategie di monitoraggio nella miocardite da inibitori del checkpoint immunitario. ( Xagena2021 )

Fonte: Circulation, 2021

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