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Fibrillazione atriale: stratificazione del rischio tromboembolico


La fibrillazione atriale comporta un aumento del rischio di morte di 1.5-1.9 volte, prevalentemente a seguito di fenomeni tromboembolici sistemici e indipendentemente da concomitanti malattie cardiovascolari.
In oltre il 70% dei casi gli emboli, a partenza da trombosi dell’atrio sinistro o dell’auricola sinistra, interessano la circolazione cerebrale, dando luogo a ictus di solito estesi, gravati da un’elevata mortalità in fase acuta e con esiti spesso invalidanti. Il rischio di ictus non è tuttavia uniforme, variando ampiamente dallo 0.4% al 12% per anno, a seconda del contesto clinico e del profilo di rischio del paziente.

Un’accurata stratificazione del rischio tromboembolico costituisce il primo step per la scelta della terapia antitrombotica nel singolo paziente, limitando la terapia anticoagulante ai soggetti a effettivo rischio elevato. Può essere realizzata sulla base di fattori di rischio clinici ed ecocardiografici, identificati in numerosi studi che hanno arruolato pazienti affetti da fibrillazione atriale non-valvolare.
Attualmente per la stima del rischio tromboembolico vengono applicati diversi sistemi a punteggio, tra cui l’AFI, lo SPAF, il CHADS2 e il Framingham Risk Score, elaborati sull’esperienza di grandi studi clinici e ampi registri.
I fattori clinici indipendenti di rischio tromboembolico maggiormente riconosciuti e comuni a tutti i suddetti sistemi a punteggio sono: età, ipertensione, diabete mellito, scompenso cardiaco, disfunzione ventricolare sinistra, valvulopatia mitralica reumatica, protesi valvolari, pregresso ictus / TIA ( attacchi ischemici transitori ). Tali fattori, distinti in maggiori e minori, vengono sommati e, in relazione al punteggio ottenuto, viene raccomandata la terapia anticoagulante orale ( TAO ) o quella antiaggregante piastrinica.

Il Working Group dello Stroke Risk in Atrial Fibrillation ha confrontato dodici schemi per la stratificazione del rischio tromboembolico pubblicati in letteratura dal 1995 al 2006. La percentuale di soggetti ad alto rischio di ictus è risultata variare dal 20 all’80% con conseguenti notevoli ripercussioni cliniche. Da questo deriva che la stratificazione del rischio tromboembolico non è standardizzata e necessita di ulteriori approfondimenti. Una spiegazione potrebbe derivare dal fatto che tra i fattori di rischio considerati nei sistemi a punteggio, solo alcuni sono stati validati come predittori indipendenti di ictus ( età avanzata, ipertensione, diabete mellito e precedenti eventi tromboembolici ).

Sono stati pubblicati in letteratura alcuni lavori che hanno evidenziato una correlazione statisticamente significativa tra il rischio tromboembolico e la durata degli episodi di fibrillazione atriale, essendo il rischio tre volte maggiore in caso di fibrillazione atriale della durata di più di 12 ore.
Inoltre è stata documentata un’accuratezza maggiore nella stratificazione del rischio tromboembolico correlando il CHADS2 Risk Score con la ricorrenza e la durata della FA. In particolare attraverso il monitoraggio quotidiano mediante ECG Holter, è stato rilevato che l’assenza di episodi ricorrenti di fibrillazione atriale in concomitanza di un CHADS2 Risk Score minore o uguale a 2 o la presenza di parossismi di fibrillazione atriale della durata di 5 minuti in associazione a un CHADS2 Risk Score minore o uguale a 1 è garante di una bassissima incidenza di fenomeni tromboembolici, rispetto a episodi di fibrillazione atriale della durata di più di 24 ore unitamente a un CHADS2 Risk Score uguale a 0 ( 0.8% vs 5% ). Dallo studio emerge l’indirizzo di non candidare alla TAO i pazienti a basso rischio tromboembolico, non esponendoli in tal modo a una maggior incidenza di eventi emorragici.

Inoltre, è stato pubblicato in letteratura il CHA2DS2-VASc Score, elaborazione del CHADS2 Risk Score, che stratifica in maniera più accurata i pazienti a rischio tromboembolico intermedio-basso, i quali peraltro costituiscono la maggioranza ( circa 60% ) dei soggetti affetti da fibrillazione atriale non-valvolare. Con l’aggiunta nel sistema a punteggio di altri fattori clinici di rischio tromboembolico ( precedentemente chiamati minori ), quali età compresa tra 65 e 74 anni, precedenti vascolari anamnestici e sesso femminile, un numero consistentemente maggiore di pazienti ( circa il 75% vs il 10% riportato in altri algoritmi ) risulta avere uno score di rischio tromboembolico elevato ( maggiore o uguale a 2 ) ed è quindi da candidare alla TAO. Al contrario i pazienti effettivamente a basso rischio tromboembolico costituiscono soltanto circa il 9%.

Le più recenti linee guida europee e americane della fibrillazione atriale raccomandano la terapia anticoagulante con Warfarin nei soggetti con un fattore di rischio elevato ( precedente ictus / TIA / embolia sistemica, stenosi mitralica, protesi valvolare ) o con almeno due fattori di rischio moderato ( età maggiore o uguale a 75 anni, ipertensione arteriosa, scompenso cardiaco, diabete mellito, frazione di eiezione del ventricolo sinistro minore o uguale a 35% ). Nei restanti casi può essere prescritta a discrezione in alternativa alla TAO la terapia antiaggregante con Acido Acetilsalicilico ( Aspirina ).
I marcatori ecocardiografici di rischio tromboembolico segnalati in letteratura vengono meglio indagati mediante l’utilizzo dell’ecocardiografia transesofagea. In particolare, il riscontro di trombi o di effetto econtrastografico spontaneo in atrio sinistro o in auricola sinistra, di disfunzione auricolare sinistra con bassa velocità di contrazione ( inferiore a 20 cm/sec ), nonché di placche aortiche complicate è indice di elevato rischio tromboembolico. Il valore predittivo di questi marcatori è stato validato in due ampi studi, lo SPAF III e il FASTER. ( Xagena2010 )

Fonte: Linee guida AIAC 2010 per la gestione e il trattamento della fibrillazione atriale, 2010


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