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Fibrillazione atriale non-valvolare: ictus, sanguinamento e rischio di mortalità nei pazienti anziani di Medicare trattati con anticoagulanti orali


Gli anticoagulanti orali non-antagonisti della vitamina K ( NOAC ) sono alternativi a Warfarin ( Coumadin ) nei pazienti con fibrillazione atriale non-valvolare.
Studi randomizzati hanno confrontato gli anticoagulanti NOAC con Warfarin, ma nessuno ha confrontato i singoli NOAC riguardo a sicurezza ed efficacia.

E' stato condotto uno studio retrospettivo su coorti di pazienti con fibrillazione atriale non-valvolare facenti parte del Programma di assistenza agli anziani Medicare ( Stati Uniti ) trattati con Warfarin ( n = 183.318 ), o con una dose standard di Dabigatran [ Pradaxa ] ( 150 mg due volte al giorno, n = 86.198 ), Rivaroxaban [ Xarelto ] ( 20 mg una volta al giorno, n = 106.389 ) o Apixaban [ Eliquis ] ( 5 mg due volte al giorno, n = 73.039 ) nel periodo 2010-2015.

La regressione dei rischi proporzionali di Cox aggiustata al punteggio di propensione è stata utilizzata per stimare i rapporti di rischio ( HR; hazard ratio ) e gli intervalli di confidenza ( IC ) al 95% per gli esiti di ictus tromboembolico, emorragia intracranica, sanguinamento extracranico maggiore, e mortalità per qualsiasi causa, confrontando ciascun anticoagulante NOAC con Warfarin e gli anticoagulanti NOAC tra loro.

Rispetto al Warfarin, ciascun anticoagulante NOAC è risultato associato a un ridotto rischio di ictus tromboembolico ( riduzione del 20%-29%; P = 0.002 [ Dabigatran ], P inferiore a 0.001 [ Rivaroxaban, Apixaban ] ), emorragia intracranica ( riduzione del 35%-62%; P inferiore a 0.001 [ ciascun NOAC ] ) e mortalità ( riduzione del 19%-34%; P inferiore a 0.001 [ ciascun NOAC ] ).

I NOAC erano simili per ictus tromboembolico, ma Rivaroxaban è risultato associato a un aumentato rischio di emorragia intracranica ( vs Dabigatran: HR = 1.71; IC 95%, 1.35-2.17 ), emorragia extracranica maggiore ( vs Dabigatran: HR = 1.32; IC 95%, 1.21 -1.45; vs Apixaban: HR = 2.70; IC 95%, 2.38-3.05 ) e mortalità ( vs Dabigatran: HR = 1.12; IC 95%, 1.01-1.24; vs Apixaban: HR = 1.23; IC 95%, 1.09- 1,38 ).

Dabigatran era associato a ridotto rischio di emorragia intracranica ( HR = 0.70, IC 95%, 0,53-0,94 ) e ad aumentato rischio di sanguinamento extracranico maggiore ( HR = 2.04, IC 95%, 1.78-2.32 ) rispetto ad Apixaban.

In conclusione, tra i pazienti trattati con gli anticoagulanti orali antagonisti non-vitaminici a dosi standard per la fibrillazione atriale non-valvolare e gli utilizzatori di Warfarin con caratteristiche di base simili, Dabigatran, Rivaroxaban e Apixaban erano associati a un profilo di rischio-beneficio più favorevole rispetto a Warfarin. Tra gli utilizzatori degli anticoagulanti NOAC, Dabigatran e Apixaban sono risultati associati a un profilo di rischio-beneficio più favorevole rispetto a Rivaroxaban. ( Xagena2019 )

Graham DJ e altri, Am J Med 2019; 132: 596-604

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