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Fibrillazione atriale: il controllo della frequenza spesso da preferire al controllo del ritmo


L’obiettivo che si pone il trattamento della fibrillazione atriale è quello di ridurre i sintomi dell’aritmia e di prevenire sia l’embolia che il deterioramento delle eventuali malattie cardiache sottostanti.

Dallo studio AFFIRM è emerso che il controllo della frequenza ventricolare può essere preferito al controllo del ritmo sinusale.

La terapiadella fibrillazione atriale, che incontra maggiori consensi, comprende: un anticoagulante o un antiaggregante piastrinico, un farmaco per il controllo della frequenza, oltre al trattamento dell’eventuale cardiopatia sottostante.

La Digossina, i beta-bloccanti, il Diltiazem, il Verapamil rallentano la frequenza ventricolare, ma raramente ripristinano il ritmo sinusale.

L’Amiodarone, la Disopiramide, la Flecainide, la Chinidina ed il Sotalolo possono essere impiegati per prevenire le recidive di fibrillazione atriale dopo cardioversione, ma questi farmaci presentano gravi effetti indesiderati.

Recentemente una serie di studi clinici ha fornito importanti indicazioni riguardo al trattamento della fibrillazione atriale.

- a) In uno studio clinico, che ha coinvolto 403 pazienti, l’Amiodarone è risultato più efficace del Sotalolo e del Propafenone nel ripristinare e mantenere il ritmo sinusale.
A 15 mesi l’incidenza di ictus è risultata inferiore nel gruppo Amiodarone, ma non è stata osservata differenza tra i 3 farmaci antiaritmici per quanto riguardava l’incidenza totale di eventi cardiovascolari.

- b )Uno studio clinico con 4.060 pazienti ha messo a confronto il controllo del ritmo sinusale ( soprattutto con Amiodarone, Sotalolo e Propafenone ) con il controllo della frequenza ventricolare ( Digossina, beta-bloccanti, Diltiazem o Verapamil, associati a terapia anticoagulante ).
Il trattamento antiaritmico ha permesso di ripristinare il ritmo sinusale in più della metà dei pazienti nel lungo periodo.
Ma il controllo del ritmo non ha ridotto il rischio di morte o di gravi event i cardiovascolari nel corso del periodo di follow-up di 3,5 anni.
Il controllo del ritmo ha causato più reazioni avverse rispetto al controllo della frequenza ventricolare.
Dall’analisi di un sottogruppo è emerso che il controllo del ritmo può anche causare una maggiore incidenza di mortalità tra i pazienti di età superiore a 65 anni e tra i pazienti con sottostante malattia coronarica.

- c ) In uno studio clinico, la cardioversione elettrica seguita da terapia antiaritmica ( principalmente Sotalolo ) ha permesso di ripristinare il ritmo sinusale in più di 1/3 dei 522 pazienti.
Ma rispetto al controllo della frequenza in associazione a terapia anticoagulante, il controllo del ritmo non è stato in grado di ridurre il rischio di eventi cardiovascolari, ed è risultato correlato ad un maggior numero di gravi effetti indesiderati a livello cardiaco.

Altri recenti studi clinici hanno confermato il rischio di gravi effetti indesiderati con l’impiego di farmaci antiaritmici , tra cui insorgenza di grave aritmia con il Sotalolo ( soprattutto all’inizio del trattamento ) e reazioni avverse a livello polmonare e tiroideo con l’Amiodarone.

L’ablazione mediante radiofrequenza associata a stimolazione cardiaca, ha prodotto miglioramenti in alcuni pazienti con fibrillazione atriale non-responder ad altri trattamenti.
Tuttavia questo approccio non è scevro da rischio di gravi effetti indesiderati, ed il suo impatto sul rischio di eventi cardiovascolari e di morte non è noto.

Nei pazienti di età inferiore ai 65 anni , con fibrillazione atriale parossistica o di recente insorgenza , sintomatica, senza segni o sintomi di malattia coronarica potrebbe essere tentato il ripristino del ritmo sinusale con l’Amiodarone e/o mediante cardioversione elettrica.

Nelle altre situazioni, il controllo della frequenza ventricolare è l’opzione di prima scelta.
I farmaci elettivi sono: Digossina, beta-bloccanti, calcioantagonisti ( Diltiazem o Verapamil ).
Il trattamento deve essere associato a terapia anticoagulante o antiaggregante piastrinica, ed eventualmente a terapia per la cardiopatia sottostante. ( Xagena2004 )

Fonte: Prescrire Int 2004; 13: 64-69


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