Prevenzione e  Terapia dello Scompenso Cardiaco
Aggiornamenti in aritmologia
52 convegno cardiologia milano
Associazione Silvia Procopio

Complicanze della ablazione transcatetere della fibrillazione atriale


L’ablazione transcatetere della fibrillazione atriale rappresenta una delle procedure elettrofisiologiche più complesse ed è quindi ragionevole aspettarsi che il rischio associato sia più alto che per la ablazione di altre aritmie. Tuttavia, confrontando i risultati di registri spontanei che hanno raccolto numero e tipologia di complicanze a partire dalla fine degli anni ’90, si intravede una tendenza alla riduzione del numero assoluto di complicanze maggiori nel corso del tempo.
Attualmente, l’incidenza di queste complicanze varia dallo 0.8% al 5.2% ( in media 3% ) in accordo alla strategia di ablazione usata, all’estensione delle lesioni, alle caratteristiche del paziente e all’esperienza del Centro.

È possibile osservare anche una diversa prevalenza delle varie complicanze, con la quasi scomparsa della stenosi delle vene polmonari ( come conseguenza dello spostamento a livello più prossimale delle lesioni per l’isolamento delle vene polmonari ) e l’aumento della paralisi del nervo frenico ( principalmente per l’introduzione della crioablazione con pallone ).

Le complicanze vascolari rimangono, comunque le più frequenti in assoluto ( 0.2-2.5% ). Tra le complicanze più temibili da citare il tamponamento cardiaco ( 0.0-2.9% ), gli eventi tromboembolici ( 0.0-1.1% ) e la fistola atrio-esofagea ( 0.03-0.25% ).

Rimane imprescindibile l’esperienza dell’operatore e del Centro per contenere il numero delle complicanze, in particolare di quelle maggiori.

Una complicanza recentemente riconosciuta della ablazione transcatetere della fibrillazione atriale è l’embolismo cerebrale silente riportato nei diversi lavori nel 7-40.5% dei casi ( in media 17.2% ). Ciò è in linea con quanto già riscontrato in altre procedure interventistiche cardiovascolari, come l’angiografia coronarica ( incidenza del 15% ) o lo stenting carotideo ( incidenza del 30% ).
Il rischio di tale complicanza appare correlato ai livelli di anticoagulazione durante la procedura di ablazione ( è maggiore quando il tempo di coagulazione attivato [ ACT ] è inferiore a 250 s ) ed è esponenzialmente aumentato dalla cardioversione elettrica.
Il rischio è minore se l’ablazione viene eseguita senza interrompere la TAO e mantenendo l’INR in range terapeutico.

L’embolismo cerebrale silente è stato osservato con qualsiasi tecnica di ablazione, in particolare sia utilizzando i cateteri a radiofrequenza irrigati ( tasso di occorrenza 12.3% ) che i cateteri a pallone raffreddati ( tasso di occorrenza 14.3%), ma la sua incidenza è decisamente maggiore ( 37.3% ) quando si impiegano cateteri multielettrodo che utilizzano radiofrequenza fasica bipolare-unipolare.
Il significato clinico dell’embolismo cerebrale silente post-ablazione, soprattutto in funzione della possibilità di sviluppare declino cognitivo e demenza precoce, è sconosciuto.
Studi di follow-up eseguiti con risonanza magnetica cerebrale hanno dimostrato che la maggior parte delle lesioni cerebrali asintomatiche riscontrate in acuto scompaiono o si riducono notevolmente di dimensioni a una rivalutazione a distanza di 2 settimane-21 mesi.
Studi con follow-up più prolungati e su un numero consistente di pazienti sono, comunque, necessari per chiarire questo punto. I seguenti accorgimenti possono essere utilizzati per ridurre il rischio di embolismo cerebrale silente durante ablazione transcatetere della fibrillazione atriale: iniziare la somministrazione di Eparina il più presto possibile ( subito prima o immediatamente dopo la puntura transettale ); ritirare le guaine lunghe in atrio destro non appena possibile; mantenere alti livelli di ACT ( superiori a 320 s ); evitare la cardioversione elettrica durante e subito dopo la procedura; eseguire l’ablazione in corso di trattamento con Warfarin.

Per quanto riguarda la mortalità legata alla ablazione transcatetere della fibrillazione atriale, la prevalenza riportata è di circa 1 per 1000 in 32569 pazienti sottoposti a 45115 procedure.
Il tamponamento cardiaco, complicanza relativamente frequente, mostra la mortalità più bassa ( 2.3% ), mentre la fistola atrio-esofagea, complicanza rara, ha una mortalità molto elevata ( 71% ). ( Xagena2013 )

Fonte: Linee guida AIAC per la gestione e il trattamento della fibrillazione atriale. Aggiornamento 2013

Cardio2013



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